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Introducción
La mayoría de los pacientes con epilepsia dejan de tener crisis y pueden llevar una vida normal gracias a los fármacos antiepilépticos. Sin embargo, alrededor de un 30% de las personas con epilepsia siguen teniendo crisis a pesar de probar distintos fármacos y en distintas combinaciones. Estos pacientes sufren una “epilepsia resistente a los fármacos” o “epilepsia refractaria”.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) consensuó y propuso la siguiente definición de epilepsia refractaria: “aquella en la que no se ha conseguido una evolución libre de crisis a pesar de dos ensayos terapéuticos adecuados con diferentes FAE (fármacos antiepilépticos), tomados en monoterapia o asociados, siempre que se hayan seleccionado y usado de manera adecuada’’. Se considera ausencia mantenida de crisis un período de un año o, en caso de crisis muy esporádicas, un periodo de al menos el triple al mayor intervalo entre crisis pretratamiento.
Esta definición implica cumplir los siguientes requisitos:
1. Que el paciente tenga auténticas crisis epilépticas. Algunas epilepsias supuestamente resistentes a los fármacos lo son porque el paciente en realidad no está teniendo crisis epilépticas sino otro tipo de episodios que se pueden confundir con crisis como síncopes, pseudocrisis, etc.
2. Que las medicaciones que se han empleado sean apropiadas al tipo de crisis o síndrome epiléptico y se hayan utilizado con las dosis adecuadas.
3. Que se haya realizado un cumplimiento adecuado del tratamiento.
4. Que el paciente lleve un estilo de vida sano, evitando factores que puedan desencadenar crisis (ingesta de alcohol, drogas, privación de sueño…) Tener en cuenta esta definición es muy importante ya que nos sirve para poder reconocer de forma precoz y precisa las epilepsias que son refractarias. Identificar lo antes posible a los pacientes que sufren una epilepsia refractaria es fundamental, ya que muchos de ellos pueden beneficiarse de una valoración en un centro especializado y de tratamientos alternativos, como por ejemplo: tratamientos quirúrgicos, dispositivos de estimulación, dietas especiales o nuevos fármacos.
Evaluación Diagnostica
Todo paciente con una epilepsia refractaria debería ser sometido a una evaluación diagnóstica especializada en una Unidad Médico-Quirúrgica de epilepsia. Los objetivos de esta evaluación son:
1. Determinar si el paciente sufre realmente una epilepsia refractaria.
Como ya se ha comentado en el apartado anterior, existen trastornos que se pueden confundir fácilmente con crisis llevando a un diagnóstico equivocado. Para diagnosticar adecuadamente estos trastornos y diferenciarlos de las verdaderas crisis epilépticas puede ser necesario realizar una monitorización de Video-EEG prolongada. Esta prueba consiste en ingresar al paciente durante un tiempo determinado, normalmente más de 12 horas y estar registrando todo el tiempo su actividad cerebral (mediante EEG) y las manifestaciones visibles de sus crisis (con una cámara de video que está en la habitación del paciente) para así poder saber si los episodios que tienen son de origen epiléptico o no.
2. Determinar si la epilepsia que padece el paciente es remediable con cirugía o no.
Para ello nos interesa saber si la epilepsia que padece el paciente tiene su origen en un foco epiléptico (epilepsia focal) o por el contrario es una epilepsia generalizada. Si la epilepsia es focal y conseguimos delimitar bien el foco que la produce, podría ser operable. Lo que llamamos “evaluación prequirúrgica” es una combinación de estudios cuyo objetivo es identificar de la forma más precisa posible la localización y extensión de la zona epileptógena (área cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas y que debe ser resecada para conseguir libertad de crisis), así como valorar el impacto que tendría la cirugía sobre las funciones neurológicas y cognitivas del paciente. Estos estudios incluyen siempre un Video-EEG, una RM craneal especial para epilepsia y una evaluación neuropsicológica y psiquiátrica. En determinados casos más complejos puede ser necesaria la realización también de pruebas de medicina nuclear (SPECT,PET) y/o colocación de electrodos intracraneales.
Tratamiento quirúrgico en la epilepsia
Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis mediante tratamiento farmacológico, y en los casos en que sea posible (ver apartado anterior), se puede recurrir a la cirugía con el objetivo de la eliminación o disminución de las CE mediante la resección de la zona epileptógena. En los casos en los que esto no sea posible, se puede recurrir a cirugía paliativa u otros procedimientos. A grandes rasgos, podemos decir que existen dos tipos de operaciones:
Curativas: encaminadas a suprimir las crisis epilépticas. Estarían indicadas en aquellos casos en los que el foco epiléptico está ubicado en zonas cerebrales bien localizadas y éstas pueden ser resecadas con seguridad de no producir secuelas neurológicas o cognitivas intolerables. Algunos tipos de epilepsia responden especialmente bien a la cirugía y por eso se conocen como “síndromes epilépticos remediables quirúrgicamente”. Entre ellos se encuentran la epilepsia del lóbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo y epilepsias debidas a una lesión única circunscrita (cavernomas, malformaciones del desarrollo cortical, tumores benignos, etc.).
Paliativas: se pueden plantear en aquellos casos en los que no se puede realizar una cirugía con fin curativo por algún motivo: porque existen varias zonas cerebrales con propiedades epileptógenas (epilepsia multifocal), porque la zona epileptógena no ha podido ser bien delimitada o por tener localizada el área epileptógena
Dispositivos de estimulación extra e intracraneal
Tanto corrientes eléctricas como campos magnéticos se pueden dirigir hacia el tejido neuronal para modificar redes neuronales y conseguir efectos terapéuticos. Se ha empleado una gran variedad de técnicas de neuroestimulación antiguas y novedosas que dependen de la zona estimulada y del tipo de estimulación. Se describen a continuación los procedimientos de estimulación más empleados
- Estimulación del nervio vago: es el método de estimulación más utilizado y con el que se tiene más experiencia en todo el mundo. Consiste en la estimulación periódica del nervio vago mediante la colocación de unos electrodos alrededor de dicho nervio a su paso por la zona lateral del cuello. Dichos electrodos se conectan a través de un cable con un generador localizado en la pared torácica, parecido a un marcapasos. Consigue reducir la frecuencia de CE en algunos pacientes con epilepsia refractaria no candidatos a cirugía.
- Estimulación cerebral profunda: En este caso los electrodos no se colocan en el cuello sino que se introducen en el cerebro a través del cráneo hasta llegar a determinadas estructuras (núcleos del tálamo, cerebelo, hipocampo) que se estimulan de forma periódica para intentar que se produzca una disminución de la frecuencia de crisis. El que más se emplea hoy en día es la estimulación del núcleo anterior del tálamo
- Neuropace: En este caso se realiza una estimulación cerebral inducida por crisis (o en su acrónimo inglés, RNS, por Responsive Neurostimulation System).
Existen otros métodos de neuroestimulación no invasivos, como la estimulación externa del nervio trigémino (a través de la piel, sin necesidad de dejar unos electrodos implantados), la estimulación transcraneal magnética o la estimulación transcraneal eléctrica directa. Sus mecanismos de acción, los parámetros óptimos de estimulación y los pacientes que puedan constituir los mejores candidatos aún no están claramente establecidos
Beneficios: Además de la reducción de crisis, existen otros beneficios potenciales de los dispositivos de neuroestimulación: el mecanismo de acción es diferente al de los fármacos antiepilépticos y no presentan los efectos
adversos sistémicos ni sobre el sistema nervioso central de los fármacos y, aunque son necesarios más estudios para corroborarlo, es probable que no haya teratogenia derivada de estas terapias. También se asegura un cumplimiento terapéutico, al emitirse los estímulos de forma automática.El inconveniente es que no suelen ser eficaces para eliminar por completo las crisis epilépticas y en muchos casos la reducción de crisis que producen es poco significativa. Además requieren una intervención quirúrgica para su implantación y suponen llevar un dispositivo implantado de forma permanente. Por estas razones muchos expertos los consideran como tratamientos de tipo de paliativo.