¿Cuándo debe realizarse un tratamiento quirúrgico?

Una persona con epilepsia es candidata a cirugía si las crisis no se controlan con la medicación antiepiléptica. Si después de dos o tres cambios de medicación, el enfermo sigue sufriendo crisis y éstas producen un impacto importante en la calidad de vida del afectado, la cirugía puede ser considerada una solución.

En general, la calidad de vida de la persona que tiene una epilepsia no controlada (fármaco-resistente) está muy relacionada con la frecuencia de las crisis. Por ello, es importante valorar las dificultades que suponen las crisis en la vida diaria. En concreto, para encontrar trabajo o mantenerlo, para conseguir o sostener relaciones personales, o para conservar una vida familiar adecuada.

No hay una edad determinada en la que la cirugía este indicada o contraindicada. Se puede realizar desde el primer año de vida hasta la tercera edad, dependiendo del tipo y severidad de las crisis, aunque casi todos los candidatos tienen más de 20 años cuando se valora la posibilidad de la intervención quirúrgica. Este tratamiento es muy caro, tarda tiempo en llevarse a cabo y en hacer efecto.

Se estima que son susceptibles de cirugía 1 ó 2 enfermos de cada 100.

La indicación más habitual es para personas con epilepsias parciales sintomáticas o criptogénicas resistentes a una medicación correcta y bien llevada. Nunca en las portadoras de epilepsias idiopáticas.

La finalidad de la cirugía es extirpar el foco epileptógeno y, si esto no es posible, convertir una epilepsia resistente en una sensible al tratamiento farmacológico. La supresión de los fármacos es un objetivo secundario, por ello, no debe ser determinante para la indicación quirúrgica.

Cuando la técnica quirúrgica tiene el riesgo de lesionar una zona importante del cerebro, la decisión de la intervención es mucho más compleja. Por regla general, se suelen operar aquellas epilepsias originadas en un lóbulo temporal, y las epilepsias extratemporales con una base lesional reconocible.

Los enfermos con afectación psíquica severa, tanto cognitiva como psicótica, tienen pocas posibilidades de beneficiarse de la cirugía de la epilepsia.

¿Cuándo no debe realizarse un tratamiento quirúrgico?

Si hay enfermedades severas que impidan la operación. La cirugía de la epilepsia no está indicada en aquellos niños con enfermedades metabólicas degenerativas cerebrales, ni en adultos o niños con problemas psiquiátricos severos o con enfermedades generales importantes.

El retraso mental no es una contraindicación para la cirugía.

Nunca debemos realizar un tratamiento quirúrgico en enfermos con una frecuencia pequeña de crisis y, desde luego, jamás en los portadores de epilepsias idiopáticas.

Estudios necesarios antes de la intervención:

Para tener éxito con el tratamiento quirúrgico se debe realizar una rigurosa y meticulosa evaluación prequirúrgica del paciente.

Se debe comprobar que las crisis son debidas a la epilepsia y que todas tienen el mismo origen. Para ello, es necesario hospitalizar al paciente, al cual se le retirará la medicación. El objetivo es que el enfermo sufra el mayor número posible de crisis mientras se le monitoriza continuamente con vídeo-EEG. Cuando se desencadene una de las crisis se tratará de obtener un SPECT crítico, que muestre los cambios circulatorios que, a su vez, nos mostrará la localización del foco epileptógeno (lugar del cerebro en el cual se inicia la crisis).

Un estudio neuropsicológico nos podrá informar si los déficits del paciente son coherentes con los defectos presumibles por la localización de las crisis. Por ejemplo, deficiencias en la memoria visual en lesiones del hipocampo derecho o deficiencias en la memoria verbal en lesiones del hipocampo izquierdo.

Si las pruebas coinciden en la localización del foco, y la zona no presupone un déficit neuropsicológico inaceptable, puede procederse a la intervención quirúrgica.

En caso de que unas pruebas indiquen una localización y en otras la localización sea distinta, es necesario proceder a insertar electrodos dentro de la cavidad craneal, de superficie o de profundidad. Con esto conseguimos acercarnos al lugar donde se originan las crisis, y conocer más certeramente si hay un solo foco o múltiples.

Si la extirpación de la zona sospechosa puede lesionar áreas cerebrales que pueden causar daños no asumibles, como sería el caso ante la resección de un hipocampo en una persona en la que las estructuras de los dos lados parecieran anómalas en la imagen, deberá efectuarse un test de Wada con amobarbital sódico intraarterial. En caso de electrodos subdurales podrá estudiarse la representación cortical del lenguaje con estimulación cortical.

Las epilepsias que se pueden operar son aquéllas en las que el foco epileptógeno se encuentra en los lóbulos temporales o en los lóbulos frontales, aunque estos últimos son menos tratables. El resultado depende de la localización, siendo mayor el porcentaje de éxito en el caso de un lóbulo temporal que en el de un lóbulo frontal.